Hrvatska bratska zajednica u Americi, uplate premije na web stranicama

MOLIMO VAS POPUNITE OBRAZAC I ODOBRITE UPLATU

Obrazac se može koristiti za sve uplate osim za kanadske certifikate.
Ulog na anuitetske (Annuity-IRA) račune nije dopušten.
Važno: tisućice se odvajaju s zarezom (NE s točkom) a jedinice s točkom ($1,000.17)

S primljenog računa za uplatu unesite zatražene podatke:

VRIJEDI SAMO ZA POLICE OSIGURANJA U SAD. – UPLATE ZA KANADSKE ZA SADA NEPRIMAMO

Svi razdjeljci s oznakom * trebaju biti popunjeni.

Uplata police

Broj osiguranika za uplatu:

PODACI ZA OSIGURANIKA 1

Ime *

Prezime *

Broj odsjeka/gnjezda *

Uplata za rok * Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

Znak odjeljenja upisanog na certifikatu *

Broj certifikata * unesite ako neupisujete datum rođenja

Datum rođenja * unesite ako neupisujete broj certifikata

Iznos uplate ($ SAD) za ovaj certifikat (format: 00.00) *

PODACI ZA OSIGURANIKA 2

Ime *

Prezime *

Broj odsjeka/gnjezda *

Uplata za rok * Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

Znak odjeljenja upisanog na certifikatu *

Broj certifikata * unesite ako neupisujete datum rođenja

Datum rođenja * unesite ako neupisujete broj certifikata

Iznos uplate ($ SAD) za ovaj certifikat (format: 00.00) *

PODACI ZA OSIGURANIKA 3

Ime *

Prezime *

Broj odsjeka/gnjezda *

Uplata za rok * Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

Znak odjeljenja upisanog na certifikatu *

Broj certifikata * unesite ako neupisujete datum rođenja

Datum rođenja * unesite ako neupisujete broj certifikata

Iznos uplate ($ SAD) za ovaj certifikat (format: 00.00) *

PODACI ZA OSIGURANIKA 4

Ime *

Prezime *

Broj odsjeka/gnjezda *

Uplata za rok * Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

Znak odjeljenja upisanog na certifikatu *

Broj certifikata * unesite ako neupisujete datum rođenja

Datum rođenja * unesite ako neupisujete broj certifikata

Iznos uplate ($ SAD) za ovaj certifikat (format: 00.00) *

Dodatne uplate (u američkim dolarima) ako se potražuju kao recimo: otplate krediti, rate kod Jednopremijskog osiguranja, povećanje iznosa osiguranja kod mladeži – djece koja imaju certifikat na $10,000 pa odluče povećati ga na najveći iznos od $25,000. Ako se odlučite na ovo povećenje iznosa osiguranja s 10 tisuća na 25 tisuća u Jednoročnom osiguranju za mladež trebate uplatiti (upisati) iznos od $27.

Vaš obrazloženje Vaš obrazloženje, ako uplaćujete dodatno za više spomenute nakane.

Ukupni iznos: $0

3.5% prijenosni troškovi: $0

Zbir ukupne uplate: $0